La mort tragique d’une aînée ayant fugué de son foyer était-elle évitable?

Une personne âgée du Nouveau-Brunswick est sortie à 12 reprises de son foyer de soins spéciaux. La dernière fugue lui a été fatale. Le défenseur des aînés, Kelly Lamrock, reproche au ministère du Développement social son inaction.

Cette critique, il la formule dans son plus récent rapport, paru mercredi, qui met en lumière une histoire, celle d’Alice.

Toute l’histoire a été anonymisée, mais le déroulement des évènements est factuel selon Kelly Lamrock.

Alice est atteinte de démence. Elle est placée dans un foyer de soins spéciaux, classé de niveau 2.

Autrement dit, les personnes qui y sont admises ont une certaine indépendance.

Alice sort néanmoins du foyer une première fois. Elle est retrouvée sur la route, désorientée, mais indemne.

Des réévaluation, il y en a eu, même un nouvel examen d’un médecin conseillant un foyer de soins spéciaux de niveau 3B, destiné davantage aux personnes qui ont des troubles de la mémoire.

D’autres sorties du foyer, il y en a eu aussi, 11 de plus en fait.

La dernière fois, elle était sans connaissance quand elle a été retrouvée, et elle est décédée par la suite.

Ce dernier épisode dans la vie d’Alice s’est produit pratiquement un an jour pour jour après la recommandation qu’elle soit placée dans un foyer aux soins mieux adaptés à ses besoins, un foyer qu’elle n’a jamais intégré.

Kelly Lamrock ne raconte que cette histoire dans son rapport, mais il refuse de croire qu’il s’agit d’un cas entièrement unique.

Des règles suivies, mais une insuffisance du système malgré tout

Le défenseur des aînés l’affirme sans réserve : tous les acteurs du système ont respecté le cadre auquel ils sont soumis. Personne n’a dérogé aux règles pour mener sa propre action et personne n’a commis de faute.

Il n’y a que la banalité des employés qui exécutent leur travail comme l’exige le système : tous bien conscients des règles, mais aveugles à l’urgence de la situation, écrit Kelly Lamrock.

Ces règles permettent aux gestionnaires de s’épanouir dans la conformité; tant que les règles sont suivies, ils n’entendent jamais ces signaux d’alarme qui pourraient les obliger à porter le dossier à un niveau supérieur, à poser des questions ou à prévenir leurs supérieurs que les règles et les ressources ne sont peut-être pas suffisantes, poursuit-il.

Le défenseur dénonce cet immobilisme, autrement dit, ce manque d’actions par le ministère du Développement social alors que lui seul pouvait corriger la situation.

Kelly Lamrock formule donc cinq recommandations à l’intention du Ministère.

Elles comprennent le fait d’encourager les travailleurs de première ligne à proposer des solutions et assurer que ces propositions puissent aboutir jusqu’aux échelons supérieurs.

Il recommande aussi un changement de culture, qui comprendrait le signalement plus simple de fugues répétées aux instances supérieures et l’obligation d’assurer des suivis.

En outre, des délais obligatoires pour la réponse aux demandes de réévaluation doivent être mis en place, selon le défenseur.